Пункт 9.1 и другие выводы о медицинских страховках

Подробности

Создано: 24.01.2015 15:18

Просмотров: 2394

 В прошлом номере «Иркутских кулуаров» была опубликована небольшая история под красноречивым названием «Нахон туристу страховой полис». Коротко история выглядела так: Израиль, автомобильная авария, скорая помощь, полисом воспользоваться не удалось, пришлось заплатить свои деньги, которые страховая компания вернуть отказалась, сославшись на свои собственные правила.

 Поскольку история уже завершилась – и не в мою пользу, могу лишь с открытым забралом рассказать о ней другим, озвучив пароли-явки-адреса, исключительно с целью образовательной. Итак. Попав в автомобильную аварию и получив медицинскую помощь за границей, как только вернулась в Иркутск, я первым делом явилась в офис компании «Ингосстрах», где мне предложили заполнить заявление на возмещение убытков, приложить чеки и медицинские документы. Ждать предполагалось месяц, поскольку подобные вопросы решаются в Москве. 

 Через три недели мне пришло письмо.

«Уважаемая Анастасия Александровна.

В ответ на Ваше заявление информируем Вас о том, что условиями договора страхования №1588511-3, заключенного Вами с ОСАО «Ингосстрах», предусмотрено обязательное обращение Застрахованного в Сервисный Центр (п. 9.1. Правил страхования медицинских расходов при выезде за границу). Это означает, что перед визитом к врачу Вам необходимо позвонить по телефону, указанному в страховом полисе, и получить бесплатную медицинскую помощь в соответствии с инструкциями оператора. 

Ввиду того, что Ваше обращение за медицинской помощью и понесенные при этом расходы не были согласованы с Сервисным Центром, вынуждены отказать Вам в возмещении расходов в соответствии с п. 9.3. Правил медицинских расходов при выезде за границу.

С уважением, заместитель начальника управления отдела по работе с агентской сетью Вишневский А. В.»

 В принципе, ответ был ожидаемый, поскольку к тому времени я уже сама прочитала свой договор внимательно и нашла пресловутый п. 9. Однако вопрос оставался открытым: что же все-таки делать вот в таком случае, как мой? Заметьте, все подтвердительные документы и справки я собрала и подколола. Потому вступила с господином Вишневским в переписку. Мой эпистолярный опус был следующего содержания: «26 января 2014 года в Израиле со мной произошел страховой случай. Машина, в которой я ехала, попала в аварию. Меня доставили в больницу с подозрением на разрыв селезенки. Находясь в больнице, до оказания мне медицинской помощи, я звонила по двум указанным в полисе телефонам: (+380 44) 239 88 20 и (+7 495) 921 46 61. Мой телефон находился в роуминге, оператор Билайн, тем не менее, дозвониться ни по одному из указанных номеров у меня не вышло – по первому связи просто не было, по второму – короткие гудки. Поскольку ситуация была критической, было принято решение об оказании мне медицинской помощи немедленно, без согласования с Сервисным Центром, как того требует п. 9.1 Правил страхования медицинских расходов при выезде за границу. В результате мне было отказано в возмещении понесенных мною расходов в размере 760 шекелей. 

В этой связи у меня возник ряд вопросов. Как должны были развиваться события в данном конкретном случае? Что делать, если дозвониться ни по одному из указанных телефонов не удается? Означает ли это, что если бы я находилась без сознания и просто некому было бы дозваниваться в Сервисный Центр, а мне оказали бы экстренную помощь, то и в этом случае я не имела бы права на возмещение убытков? И, наконец, как должны развиваться события в идеальном случае: если у меня нет возможности оплатить обращение за медицинской помощью наличными и я рассчитываю только на страховой полис? Какие действия я должна предпринять, чтобы медицинская помощь мне была оказана именно на основании моей страховки, а не с последующим возмещением мне затраченных личных средств?

Я планирую и дальше путешествовать и страховать свою жизнь и здоровье на период путешествий, но сложившаяся ситуация ставит меня в тупик. 

Буду признательна за более подробное разъяснение сложившейся ситуации. Уверена, что «Ингосстрах» сталкивался в своей практике и с более сложными случаями, а потому алгоритм действий известен и отработан. Хотелось бы знать о нем, чтобы в дальнейшем в подобные ситуации не попадать.

С уважением, А. Яровая».

 Спустя месяц мне пришел ответ, ради которого я и пишу этот текст. В ответе приводится тот самый алгоритм действий в сложных ситуациях, которому просто необходимо следовать, чтобы быть уверенными в том, что вы потратили деньги на полезную вещь, а не на красивую бесполезную бумажку с логотипом страховой компании.

«В ответ на Вашу претензию сообщаем, что Сервисный Центр (далее – СЦ) организовывает необходимую медицинскую помощь в соответствии с инфраструктурой места и времени пребывания Застрахованного.

 Согласно п. 4.1. Правил страхования медицинских расходов при выезде за границу (далее – Правил) при наступлении страхового случая Застрахованный информирует СЦ, если необходимость такого обращения предусмотрена договором страхования (страховым полисом) и/или настоящими Правилами, заблаговременно, до обращения (визита) в медицинское учреждение. В этом случае СЦ организует оказание услуг, предусмотренных договором страхования, а Страховщик оплачивает данные услуги. При этом Страховщик не несет ответственность за качество услуг, оказанных третьими лицами (медицинскими учреждениями, транспортными компаниями и пр.). В соответствии с п. 9.1.8 Правил при невозможности связаться с СЦ в момент наступления страхового случая необходимо сделать это при первой возможности…»

 Ну и далее про то, что данные СЦ указаны в страховом полисе, что услуги им оказываются круглосуточно. Еще абзац про местные больницы и про то, что все медицинские документы надо собирать. Короче говоря, переводя с официального на русский: если вас за границей прижало – звоните сначала в Сервисный Центр своей страховой компании, а дальше они скажут, что делать. Если не дозвонились, а прижало уже сильно, – рискните и получите медицинскую помощь без одобрения, но потом тут же, не отходя от кассы, долбите указанные телефоны, пока какой-нибудь из них не ответит. Потому что в противном случае вам откажут в возмещении убытков на совершенно законных основаниях – согласно п. 9.1. 

 Сижу теперь и думаю: это циничная усмешка или все же совпадение – телефон 911, известный во всем мире как служба спасения – и пункт 9.1, по которому вы не имеете права на спасение своих собственных денег, да и здоровья, когда денег нет, если не выполните ряд обязательных требований.

 Здоровье, конечно, дороже, и уж тем более – таких мелочей, как телефонные звонки в роуминге. Но что-то мне подсказывает, что система не так проста, как кажется. Понятно, что есть правила и согласно этим правилам все и происходит. Но какие-то они в одну сторону удобные, что ли. Как-то в них одной единичкой меньше от настоящего спасения. И интересы той самой единички – в виде застрахованного лица – учитываются согласно регламенту, который далеко не всегда в пользу пострадавшего.

 Одним словом – всем не болеть! Потому что это больно, дорого и – совершенно верно! – вредно для здоровья.